Evaluación del lenguaje en la demencia

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El deterioro lingüístico es un síntoma común entre las personas con demencia y puede ser un signo temprano de alerta, sobre todo en la Enfermedad de Alzheimer y la Afasia progresiva primaria. El reconocimiento temprano de esta disfunción del lenguaje puede ayudar con un diagnóstico preciso, un mejor manejo y un mejor pronóstico para el paciente. Existen numerosos protocolos establecidos y validados de evaluación del lenguaje. En el artículo que hoy les presentamos se proporciona un método sencillo para el médico de atención primaria para identificar y evaluar los trastornos del lenguaje en la demencia, sin pretender sustituir los protocolos ya establecidos.

El lenguaje es la capacidad de codificar las ideas en palabras o símbolos para comunicarse con otra persona, y consiste en hablar, comprender, leer y escribir. El lenguaje debe ser diferenciado del habla, que es el aspecto motor de la producción del mismo. Los trastornos del habla surgen de cualquier proceso que altera al tubo neural en la corteza de los músculos y abarcar disartria (alteración de la articulación) y disfonía (alteración en la producción de sonidos vocales).

La afasia es un trastorno del lenguaje adquirido causada por daños cerebrales. Puede afectar a la producción del lenguaje, la comprensión, o ambos. Aunque el accidente vascular encefálico (AVE) es la causa más común de la afasia, las afasias progresivas pueden ser secundarias en diferentes tipos de demencia. Los síndromes afásicos causados por AVE son similares a los asociados con enfermedades neurodegenerativas, pero los términos utilizados para describir la afasia causada por AVE generalmente no se usan para describir los trastornos del lenguaje en la demencia (con la posible excepción de la afasia sensorial transcortical). Además, las zonas cerebrales afectadas suelen ser más focalizadas en la afasia causada por un AVE que en la demencia.

La identificación de los trastornos del lenguaje es importante en la demencia, ya que ayuda en el diagnóstico preciso de un tipo específico de demencia, altera el pronóstico y cambia la dirección del tratamiento.

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Los dos principales síndromes de demencia en los que los trastornos del lenguaje son probablemente una característica temprana son la Enfermedad de Alzheimer y la Afasia progresiva primaria. En la Enfermedad de Alzheimer el deterioro cognitivo se extiende más allá del lenguaje y normalmente afecta la memoria episódica (es decir, anterógrada o del día a día). En la Afasia primaria progresiva el deterioro gradual de las destrezas lingüísticas se contrapone a las relativamente conservadas habilidades no verbales y las actividades cotidianas. Progresivamente van a pareciendo más dificultades comunicativas y un mayor deterioro cognitivo.

El tipo de afasia en la Enfermedad de Alzheimer es dependiente del estadio de la enfermedad. En las primeras etapas puede haber leves dificultades para encontrar la palabra, con ocasionales parafasias semánticas (por ejemplo, las sustituciones semánticas como decir la tía en lugar de su hermana ), pero el discurso sigue siendo fluido y gramaticalmente correcto. Esto se conoce como afasia anómica. Con la progresión, estos individuos presentan afasia sensorial transcortical, en la que hay una evidente anomia y la comprensión se ve afectada. En la etapa moderada a severa de Alzheimer hay una reducción de la producción léxica, y en las etapas más graves puede haber ecolalia (repetición de palabras o frases dichas por alguien más) y estereotipias verbales (repetición de palabras o frases sin sentido).

Las afasias progresivas primarias se clasifican como fluida o no fluente. En la variante de fluida, el habla sigue siendo fluida, con prosodia normal, buena articulación y gramaticalmente correcta; todavía se hace progresivamente circunloquial y carente de palabras de contenido. El deterioro del lenguaje se asocia con una degradación de la memoria semántica y, por lo tanto, la variante de fluidez se refiere a menudo como la demencia semántica. En la variante no fluente, el habla es forzosa, vacilante y entrecortada, con parafasias fonémicas (por ejemplo, el rinoceronte se convierte en rhinosus). Las características de la afasia de afasia primaria progresiva y en la demencia de Alzheimer se resumen en la siguiente tabla:

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Los elementos para la obtención del historial del paciente no son diferentes de los que se toman en un historial de una persona con demencia típica de la enfermedad de Alzheimer e incluyen:

  1. Los síntomas iniciales
  2. Tiempo de la evolución de los síntomas
  3. Impacto sobre el trabajo y la familia vida
  4. Las cuestiones de seguridad
  5. Historial familiar de demencia
  6. Presencia de factores de riesgo vascular encefálico
  7. Historial médico anterior

Además es importante corroborar el historial con un familiar o con el cuidador y para preguntar acerca de cualquier cambio en la producción del lenguaje oral del paciente y en la comprensión, así como en la lectura y la escritura.

Cualquier queja de problemas de memoria debe ser consultada con atención. Los pacientes y sus cuidadores a menudo describen cualquier problema importante cognitivo como un “problema de la memoria”, pero no se refiere necesariamente a la pérdida de la memoria anterógrada en la Enfermedad de Alzheimer. Es importante soliciaar ejemplos de estas “pérdida de memoria” ya que pueden indicar deterioro del lenguaje. Por ejemplo, los pacientes pueden olvidar el nombre de algo o el significado de una palabra (por ejemplo, preguntando: “¿Qué es el espárrago?”), lo que indica una pérdida de reconocimiento léxico y/o semántico, más que un problema de memoria propiamente tal.

Escuchar atentamente el habla espontánea del paciente es un aspecto clave en la evaluación del lenguaje. Esto se puede hacer haciendo preguntas abiertas como: “¿Por qué ha venido a verme?” y pidiendo al paciente que describa una imagen compleja, como la famosa “robo de galletas” del Test de  Boston. En un apuro, una foto de una revista o de un periódico podría ser utilizado.

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Imagen “Robo de galletas” del Test de Boston.

Parámetros a evaluar

  • Habla espontánea: se debe prestar atención a la articulación (claridad o compensaciones al articular las palabras), la fluidez (velocidad de longitud de la frase hablada), la precisión gramatical y la variedad, la búsqueda de la palabra (¿hay pausas al buscar palabras?, ¿es un buen rango de vocabulario?) y la línea melódica o prosodia.
  • Nominación: se evalúa pidiendo al paciente que nombre los objetos alrededor de la habitación, partes del cuerpo, o dibujos lineales, tales como los del Test de Boston. La nominación suele verse afectada en la demencia. Errores fonémicos o semánticos se pueden observar y así sugerir una afasia no fluente o una afasia progresiva fluente, respectivamente. Los pacientes que describan lo que significa una palabra en lugar de proporcionar el nombre están empleando circunloquios. Cuando los pacientes no pueden reconocer qué es un objeto, se están exhibiendo agnosia visual causada por la pérdida de conocimiento semántico del objeto. Circunloquio y agnosia visual se puede observar tanto en principios de demencia de tipo Alzheimer y demencia semántica; inicialmente, esto se produce con poca frecuencia con palabras u objetos, pero con progresión de la enfermedad, lo que sucede incluso con palabras conocidas u objetos.
  • Repetición de palabras y frases: también debe ser evaluada, ya que puede diferenciar los tipos de afasia vistos en la demencia. También proporciona la localización de la lesión: la repetición alteración implica una lesión en el área perisilviana, mientras que la repetición intacta en conjunción con afasia implica una lesión en el área extraperisilviana y significa un trastorno afásico transcortical.
  • Comprensión oral: se evalúa pidiendo al paciente que siga secuencias de uno, dos y tres pasos. Otras pruebas de comprensión también puede incluir pedir la definición de las palabras para poner a prueba el conocimiento semántico del paciente o de pedir una interpretación de una historia narrada, proporcionando un escenario simple seguido de una pregunta. Un ejemplo de la interpretación de la historia es: “Un tigre y un león luchó en la selva. El tigre fue devorado por el león. ¿Quién ganó?”.
  • Comprensión de lectura: se puede evaluar haciendo que el paciente lea en voz alta un párrafo establecido por algún protocolo o sencillamente un extracto de alguna revista. La lectura de palabras sueltas se deben probar si la lectura del párrafo es correcta o no.
  • Redacción: se puede evaluar pidiendo al paciente que escriba una oración. Se debe examinar la gramática, ortografía, la longitud de frase (LME y L-MAX), errores y signos de puntuación. Además, la escritura al dictado (palabras cotidianas y palabras poco frecuentes) y la copia deben evaluar, así como la escritura espontánea.

Los pacientes con afasia progresiva suelen tener una idea de las dificultades y se sienten frustrados por sus problemas de comunicación. Estas dificultades se agravan cuando se les pide que conversen o realicen pruebas rápidamente. El tiempo extra se debe proporcionar para permitir que estos pacientes logren comunicarse.

La identificación precisa de las alteraciones del lenguaje mejorará diagnóstico y tratamiento de la afasia progresiva. Por lo tanto, es importante evaluar el funcionamiento del lenguaje en la demencia temprana. Escuchar cuidadosamente el discurso del paciente y una breve evaluación del lenguaje pueden proporcionar información clave.

Tomado de Medscape.

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